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El formulario de Solicitud de servicios integrales de COVID-19

  1. Health Choice AZ

  2. Los estudiantes de kínder a 12vo grado y las familias del condado de Coconino que hayan dado positivo en la prueba de COVID-19 desde el 1 de julio de 2021 pueden solicitar los servicios globales proporcionados a través de la Subvención de Equidad de Vacunas. Solo tiene que llenar el formulario, adjuntar un recibo detallado si es necesario, y enviarlo. Tenga en cuenta que el reembolso puede tomar hasta seis semanas. Si necesita ayuda o tiene preguntas, por favor comuníquese con Lee Irby (lirby@coconino.az.gov o 928-679-8065). Click here for the COVID-19 Wraparound Service Request in English.

  3. Reembolso solicitado para (seleccione todo lo que corresponda):
  4. Límites/Restricciones
    • El reembolso del hotel está limitado a $155 por noche para un máximo de 14 noches.
    • Reembolso de comestibles/tarjeta de regalo limitado a $100.
    • Los servicios de lavandería están limitados a $25 por servicio para un máximo de cuatro servicios en un período de dos semanas.
    • Cada hogar individual puede solicitar cada servicio de apoyo una vez por año escolar.
  5. Recibo detallado
    • Las solicitudes de reembolso de los servicios de alojamiento, comestibles y lavandería requieren un recibo detallado.
    • La solicitud de una tarjeta regalo de supermercado no requiere un recibo detallado.
    • Es posible que se solicite documentación adicional para completar el reembolso.
  6. Certificado
    • Doy fe de que yo mismo o alguien de mi familia ha dado positivo en la prueba de COVID-19.
    • Doy fe de que alguien de mi familia es un estudiante de kínder a 12vo grado en el condado de Coconino.
  7. Leave This Blank:

  8. This field is not part of the form submission.